Споры о гриппе

Глава двенадцатая. Можно ли победить в дискуссии?

Научные споры и дискуссии не только форма интересного и полезного времяпрепровождения, но и один из важных способов доказать истину. Правда, так было не всегда. История знает и другие случаи. Например, доктор В. Вильямс одним из первых описал желтую лихорадку в Гвинее. Но доктор А. Беннет с некоторыми деталями этого описания согласен не был. Однако вместо того, чтобы спорить, прибегая к научным аргументам, Беннет, вооружившись шпагой, отправился доказывать правду к Вильямсу домой. Последний, как оказалось, тоже был готов отстаивать свои убеждения с помощью оружия и без долгих разговоров всадил в грудь оппонента заряд картечи. Столь "плодотворная дискуссия" закончилась ничейным результатом: раненый Беннет все же нашел в себе силы проколоть Вильямса шпагой... Это факт, хотя и печальный.

В более поздние времена и в более знакомых нам условиях некоторые биологические споры заканчивались, хоть и без шпаг, но не менее трагично!

Сегодня споры приобрели более благопристойный характер, никто не только не хватается за шпагу, но даже и не всегда использует административную власть, чтобы доказать истину. И это, конечно, радует. Хотя несколько беспокоит другое: кто, как, каким документом подтвердит, что истина уже достигнута? Наблюдая и даже непосредственно участвуя во многих дискуссиях последних лет, авторы могли убедиться, что почти никогда ученые не признают свою точку зрения ошибочной... Это тоже факт, хотя и менее печальный.

Такое упорство (может, и упрямство?) грозит превратить дискуссии в бесконечные словопрения, в которых может потонуть любая истина. Плохи любые крайности, но где же золотая середина? Призывы к благоразумию тут не помогут. Вот если бы удалось разработать некие критерии, позволяющие оценивать истинность гипотез. Но тут подстерегает другая опасность, споры о "бесспорности" критериев тоже могут затянуться до бесконечности...

Нам, лично нам - авторам этой книги - легче. Даже охрипнув от споров (а это тоже бесспорный факт!) и не найдя никакого компромисса по существу, мы имеем возможность не давать резюме в конце той или иной главы. Не ставить точку над i, не заключать, что единственно верной" является одна, другая или третья точка зрения. Возможность сделать тот или иной вывод мы дадим читателю или... истории, которая когда-то же должна нас рассудить! Впрочем, все это только в тех случаях, когда мы действительно не сможем договориться, несмотря на все старания.

Итак, в этой главе мы будем рассуждать и спорить о гриппе, проблеме, хорошо знакомой и нам, по роду профессиональных занятий, и, к большому сожалению, всем читателям - по причинам, всем понятным и споров не вызывающим...

Начнем, естественно, с бесспорного, почти бесспорного, с того, что признается большинством специалистов, с его эпидемиологии.

...Грипп - самая массовая инфекционная болезнь нашего времени. Почти ежегодно по стране прокатываются его эпидемии, во время которых всего за 4 - 6 недель (для каждого конкретного города, в целом для страны этот срок в два-три раза больше) переболевает значительная часть населения. Сказать точнее, какая именно часть, мы не можем. Не потому, что не хотим, а потому, что не знаем. И никто этого не знает. Есть только приблизительные, основанные на достаточно сложных, но опосредованных методах, подсчеты.

Главная трудность при определении точного числа заболевших заключается в том, что под диагнозом "грипп", особенно в период эпидемий, регистрируют и многие другие острые респираторные заболевания (так называемые ОРЗ), отличить которые от истинного гриппа можно только с помощью длительных и дорогостоящих лабораторных исследований. Такие исследования, что вполне естественно, делаются в весьма ограниченном количестве, то есть, хотя болеют многие миллионы человек, фактически обследуются единицы.

Конечно, сегодня уже можно поставить вопрос об обязательном обследовании всех респираторных больных. С трудом, но медицинская служба с этим заданием справилась бы. Однако по трезвому размышлению приходишь к выводу, что "овчинка не стоит выделки". Во-первых, такие анализы по-настоящему дороги, ведь в них используют развивающиеся куриные зародыши (по 36 копеек штука), причем для обследования одного человека нужно как минимум десяток куриных эмбрионов. Во-вторых, и это самое главное: результат анализа будет готов в самом лучшем случае через 4 - 6 суток. А то и через 2 недели. За это время человек выздоровеет и забудет про свою болезнь. Наконец, в-третьих, у нас есть надежные и эффективные лекарства от гриппа - ремантадин, дейтифорин, но они помогают только в первые часы, в крайнем случае - 1-й - 2-й день заболевания и поэтому для лечения лабораторное подтверждение диагноза ничего не даст.

Кроме того, даже если бы удалось установить, в каком проценте случаев в сумме всех ОРЗ имеет место истинный грипп, все равно общее количество заболевших будет неизвестно. Ведь в разработку берут только диагнозы, установленные врачами, а у нас около пятой части населения проживает в сельской местности, где до сих пор врачей не хватает и поэтому за медицинской помощью приходится обращаться к фельдшерам.

Есть и такой метод подсчета числа больных гриппом: сравнивают заболеваемость в год, когда эпидемия была, с годом, когда ее не было. Разницу относят за счет гриппа. Ошибка и при этом методе не исключена: так называемые банальные ОРЗ в период эпидемии существенно оживляются, ведь они поражают организмы, уже ослабленные гриппом.

Если принять во внимание эти оговорки и использовать все методы, то можно считать, что в год средней, обычной эпидемии, истинным гриппом в СССР переболевает примерно 15 - 16 миллионов человек. А в год необычной, не средней эпидемии? Видимо, раза в два-три больше. Прямо скажем, до настоящего времени, до тех пор, пока грипп так вольготно чувствует себя на нашей планете, подсчет с точностью "миллион туда, миллион сюда" всех вполне устраивает. Ведь речь идет о десятках миллионов больных, о сотнях миллионов потерянных человеко-дней, о миллиардах рублей экономического ущерба.

Ну а как долго будет продолжаться это "пока"? Ведь уже не один десяток лет сотни специалистов и в нашей стране и во всех развитых государствах мира очень интенсивно и напряженно ищут возможность ограничить дань, взимаемую с нас гриппом. Да. Ищут. Но пока не нашли. И, по мнению ряда выдающихся вирусологов, с которым, правда, можно не соглашаться, в этом столетии, более того, простите за каламбур, даже в этом тысячелетии, не найдут.

В чем же дело? Почему медицине удалось полностью ликвидировать оспу, усмирить, взять под свой контроль многие другие массовые инфекции - чуму, полиомиелит, дифтерию, корь, а вот с гриппом справиться не удается?

Для начала надо вспомнить о том, что лежало в основе борьбы с названными выше инфекциями, что предопределило ее успех. Несмотря на то, что вызываются они разными возбудителями, разными не только по тонкому внутреннему строению, но относящимися даже к различным царствам (так, чуму и дифтерию вызывают бактерии, а корь и полиомиелит - вирусы), стратегия борьбы с ними была одинаковой - вакцинация.

Из ослабленного или убитого возбудителя готовят препарат, который при попадании в организм человека вызывает выработку специфической невосприимчивости - иммунитет. Конечно, на приготовление качественной вакцины уходят годы и десятилетия, но принцип именно таков. В ряде случаев иммунитет сразу оказывается стойким и долговечным, в других ситуациях вакцину приходится вводить неоднократно, но суть от этого не меняется.

Более полувека широко применяются вакцины из гриппозных вирусов. И живые, и убитые, а в последние годы - и расщепленные. Их готовят из отдельных составляющих вирион компонентов, при этом ответная реакция на прививку оказывается мягче, безболезненней. Прививаются ежегодно десятки миллионов человек, детей и взрослых. А заболеваемость?

А заболеваемость не только не снижается, но, наоборот, год от года даже растет. Правда, если бы население не вакцинировалось, она бы росла быстрее, с этим никто не спорит, ибо профилактический эффект вакцина все же оказывает. Просто он не настолько велик, чтобы перекрыть темпы распространения гриппа, которым способствуют социально-бытовые изменения в жизни населения планеты.

Во всем мире происходит стремительный рост численности горожан, а надо ли доказывать, что шансов заразиться самому и успешно заразить несколько десятков окружающих у городского жителя значительно больше, чем у сельского. Все больше специализируется и квалифицируется труд, и вот уже становятся обычными цеха, в которых сотни человек сидят рядом друг с другом. Достаточно появиться в таком цехе одному больному, и вспышку не предупредить. А насколько сильнее загрязнен теперь воздух и на производстве и дома. И если раньше, чтобы заразиться, нужно было, предположим, вдохнуть сто тысяч вирионов, то сейчас, когда поверхность дыхательного тракта повреждена пылинками и различными газами, хватит уже тысячи.

Кроме того, есть масса других факторов (курение, гиподинамия, увеличение продолжительности жизни), благодаря которым заболеваемость ОРЗ и гриппом растет, несмотря на все усилия научной и практической медицины. Так вот, если бы не вакцинация, количество больных, а также число осложнений и вообще тяжелых случаев было бы на 10 - 15 процентов больше. Учитывая же масштабность заболеваемости, эти 10 - 15 процентов оборачиваются не одним миллионом оставшихся здоровыми людей.

Здесь уместно обсудить вопрос о том, почему же весь комплекс гриппозных вакцин, а их сегодня применяется не менее пяти (для лиц разного возраста и исходного состояния здоровья), все же не дает эффекта, сравнимого с полученным при других инфекциях?

Дело прежде всего в том, что грипп вызывается не одним возбудителем, который в обозримый исторический период практически не меняется, а минимум пятью подтипами вирусов гриппа A и вирусами гриппа B и C. В силу же уникальных особенностей структуры вириона, каждый из пяти подтипов постоянно, практически ежегодно в определенной степени изменяется. Не только у нас в стране, но и во всем мире вакцина готовится не из того варианта, который вызовет эпидемию, а из того, который вызвал ее в предыдущем году.

Важно и другое. И в ответ на прививку, и в ответ на перенесенное заболевание в организме вырабатывается иммунитет только к определенному возбудителю, а они, как известно, постоянно меняются.

Все это и является основанием для пессимистического прогноза в отношении возможностей вакцинопрофилактики гриппа. Из них первая, видимо, в ближайшее время коррекции подвергнута не будет: вмешиваться в иммунную систему организма человека довольно опасно, последствия могут оказаться непредсказуемыми. Следовательно, чтобы хоть как-то приблизить проблему к решению, основные усилия ученые сосредоточили на установлении закономерностей в изменении антигенной структуры вирусов гриппа A, то есть во многом на проблеме происхождения пандемических штаммов.

Надо ли объяснять этот термин - пандемический? Обязательно, поскольку не только дилетанты, но даже узкие специалисты не имеют однозначного толкования. Например, один из корифеев эпидемиологии - Л. В. Громашевский пандемией называет "необычно сильную эпидемию, значительно превосходящую по своей интенсивности эпидемии, обычные для данной болезни, данной местности и данных исторических условий". Однако в последние годы (а определение Громашевского относится еще к довоенному периоду) утвердилось другое понимание пандемии как состояния, при котором заразная болезнь распространяется на многие страны или (есть и такое толкование) на несколько континентов.

Признаться, первая формулировка более по душе, хотя отсутствие каких бы то ни было конкретных критериев смущает. Видимо, потому, что она не конкретно, но тем не менее объективно оценивает ситуацию, привязывая ее и к местности и к данным историческим условиям.

Вообще при количественной оценке заболеваемости гриппом различают следующие уровни: спорадический - единичные случаи; сезонный ординар - уровень заболеваемости, характерный для того или иного сезона (лето, зима...), который определяется как среднее арифметическое за ряд неэпидемических лет; эпидемия - массовая заболеваемость, превышающая сезонный ординар в несколько раз (для гриппа в 4 раза). Ну и уже упоминавшаяся пандемия, которая называется так не столько из-за числа заболеваний в том или ином городе или даже стране, сколько потому, что распространяется на несколько стран и континентов.

Нужно сказать, что любой эпидемический процесс отражает взаимоотношения, возникающие в системе "человеческая популяция - вирусная популяция". Именно так и только так: эпидемический процесс в отличие от инфекционного - это обязательно столкновение популяций. Взаимоотношения в системе зависят от множества различных факторов, которые обусловлены "качеством" обоих сочленов системы. Как элементарный пример, можно привести ситуацию, когда один и тот же вирус попадает в два внешне одинаковых коллектива: в обычную школу и специальную, для глухонемых детей. Являясь возбудителем респираторной инфекции и передаваясь от больного здоровому воздушно-капельным путем, вирус в первой школе вызовет рост заболеваемости, а во второй нет; не будет работать механизм передачи.

По-разному будет развиваться эпидемический процесс и в зависимости от того, насколько иммунна популяция, какой степени "агрессивности" вирус в нее попал. И ничего парадоксального не видят специалисты в том, что иногда даже весьма вирулентный возбудитель не вызывает заболеваемости, а "слабенький" вирус становится причиной настоящей эпидемии.

Вообще эпидемиология - очень интересная наука, и ей посвящено немало популярных книг, поэтому сейчас, лишь упоминая о ее проблемах, невозможно не скатиться до схематизма, до скороговорки. Однако избежать такого разговора тоже нельзя. В частности, объясняя термин "пандемия".

Есть несколько заразных болезней, по отношению к которым общепринято употребление эпитета "пандемия": чума, натуральная оспа, холера, грипп... Но, по зрелому размышлению, надо или отказать им всем, кроме гриппа, в этом определении, или для гриппа придумать какое-то другое. Судите сами. Чума. К ней у людей высокая восприимчивость, распространяют бактерии блохи, хозяином возбудителя в природе являются многие грызуны, в том числе и крысы. На кораблях крысы перебираются не только из страны в страну, но и с континента на континент, и чума охватывает многие страны и части света. Пандемия? Похоже, что пандемия. Когда большинство населения вымрет или приобретет иммунитет, заболеваемость сама по себе прекратится. А через 30 - 50 лет может возникнуть вновь.

А грипп? Привезут вирусы гриппа авиапассажиры из Гонконга в Норвегию или не привезут, переболеет какое-нибудь, изолированное племя амазонских индейцев или не переболеет, но через какое-то определенное число лет вирус гриппа одного подтипа повсюду исчезнет, и на его место откуда-то придет другой. Помогут ему люди распространиться - будет пандемия. Но даже если, предположим на минутку, не помогут, все равно вирус обязательно будет заменен следующим.

Здесь же мы вынуждены подчеркнуть: все пандемические (по общепринятым представлениям) инфекции - и чума, и холера, и натуральная оспа, и желтая лихорадка, и сыпной тиф - распространялись по многим странам и континентам только вместе и даже только благодаря "помощи" человека.

Везли из Африки в Америку рабов - вместе с ними привезли желтую лихорадку, плавали и терпели крушение корабли - выплывавшие крысы "одаривали" местных жителей чумой. Ходили за тысячи верст паломники поклоняться святым местам и распространяли по пути холеру. Во время войн и стихийных бедствий широко рассеивался по земле сыпной тиф.

Проходили годы, десятилетия. Люди забывали о грозной пандемии, но накапливался "горючий материал" - неиммунные лица, и при стечении благоприятных обстоятельств все могло повториться. Но могло и не повториться. При гриппе же было не так. Во-первых, распространение его в виде пандемии даже и в наше время мало зависит от помощи человека.

Так, в конце 50-х годов ученые практически одновременно обнаруживали новые вирусы (пандемические и дрейфовые варианты), например, в Индии и Африке. То есть создается впечатление, что они одновременно появились в разных местах. Другой разговор, что где-то живет больше людей и заболеваемость оказалась более заметной, а где-то меньше, и в колокола там не ударили. Ну и во-вторых - самое главное: имеет место четко документированная смена одного вируса другим, чего не наблюдается ни при какой другой из изученных инфекций.

А откуда берутся эти новые, долгое время отсутствовавшие в популяции человека возбудители? Если говорить о чуме, холере и других пандемических инфекциях, то там все ясно: от одной пандемии до другой возбудитель хранится в природном резервуаре (очаге) или среди достаточно ограниченного контингента людей на более или менее изолированной территории. Важны здесь два момента: в природном очаге возбудитель может циркулировать практически вечно и переходить на человека лишь тогда, когда около канала выноса оказываются неиммунные люди. Для всех пандемических инфекций найдены естественные хозяева (крысы и другие грызуны для чумы, моллюски и лягушки для холерного вибриона, вши для сыпнотифозных риккетсий) или местности, на территории которых, например, вирус оспы постоянно циркулировал среди людей.

С гриппом все не так. Никто не может обнаружить ни природного резервуара, ни естественных хозяев, ни каналы выноса... Не требуется даже поколения восприимчивых людей. В частности, когда в 1977 году после 20-летнего отсутствия в активную циркуляцию вернулся вирус гриппа A1, коллективный иммунитет к нему был.

Так что же такое пандемический штамм? Чем он отличается от эпидемического или спорадического? Вопросы не простые, а ответы на них еще труднее. Потому что здесь, как и в теории относительности, приходится оперировать понятиями, не очень привычными для неспециалиста: суммой, состоящей из двух слагаемых - осязаемой частицы - вириона и неосязаемой - времени. Поясним опять на том же случае с вирусом A1. В 1947 и 1977 годах, при его первом для периодов циркуляции появлении, он был пандемическим, в 1948 - 1956 годах и с 1977 года по настоящее время (если только до выхода книги не появится новый) - эпидемическим, а во все иные годы - спорадическим. То есть практически один и тот же вирус (с небольшими вариациями в составе) может выступать и как пандемический, и как эпидемический, и как спорадический. Каким образом? Чтобы разобраться в этой главнейшей загадке гриппа, совершим небольшой экскурс в историю.

...Итак, впервые от людей вирус гриппа был выделен на хорьках в 1933 году в Англии в лаборатории профессора К. Эндрюса.

В работе участвовали два его помощника - В. Смит и П. Лейдлоу, причем этот первый вирус был выделен от одного из них, от В. Смита. Именно поэтому самый первый выделенный штамм был назван по имени этого человека - A/WS.

Хотя грипп был известен многие века, но кто его истинный возбудитель, установили только в начале 30-х годов. До этого самые разнообразные микроорганизмы обвиняли в причастности к этой инфекции. Особенно сильно досталось гемоглобинофильной палочке р. Пфейффера, которую даже называли бактерией инфлюэнцы, то есть гриппа.

Это получило отражение в художественной литературе. Помните, когда героиня "Пигмалиона" Бернарда Шоу Элиза Дулитл рассказывала о том, что ее тетушка заразилась и умерла от инфлюэнцы, она, бесспорно, имела в виду именно эту палочку.

Но не будем ставить ей это в вину и вернемся к нашей истории, вернее, к истории изучения гриппа.

Первые штаммы вируса гриппа, выделенные от людей, получили наименование A0 (A-ноль). Индексом A0 обозначили все вирусы, выделенные от людей на протяжении всех тридцатых годов.

Кстати, одни из самых первых выделений вирусов гриппа в мире после С. Эндрюса сделали советские ученые: Л. А. Зильбер в Москве в 1934 - 1935 годах и А. А. Смородинцев в Ленинграде в 1936 году. С тех пор Смородинцев уже не расставался с этим вирусом буквально до самого дня своей смерти - 6 августа 1986 года, посвятив гриппу ровно полвека. Вслед за Эндрюсом он вошел в плеяду самых крупных гриппологов мира. Об этом, в частности, пишет выдающийся американский ученый Э. Килбурн в своей книге "Вирусы гриппа и грипп", вышедшей на русским языке в 1978 году. Это важно отметить, поскольку признание приоритетов советских ученых в той или иной отрасли знаний - далеко не самая яркая черта американских да и других западных ученых. К сожалению, это так. И тем отрадней это исключение. Не забудем, что Смородинцев был почетным членом Нью-Йоркской академии наук.

...Безраздельное господство вирусов A0 продолжалось до 1947 года, когда на смену им пришли вирусы A1. Хотя, если уж быть точными, то не до 1947, а до 1940, когда был выделен вирус гриппа В и стало ясно, что у вирусов гриппа есть по крайней мере два существенно отличающихся друг от друга варианта, так называемых серотипа. Ну а если уж быть совсем точными, то надо добавить, что в 1947 году был открыт и третий серотип, вирусы гриппа C, а в 1952 году - четвертый серотип, вирус гриппа Д. Правда, последний числился за гриппом недолго и затем был перемещен из семейства ортомиксовирусов, куда входят только вирусы гриппа человека и животных, в другое семейство - парамиксо-вирусов, поскольку оказался... вирусом парагриппа.

Упомянули же мы об этом казусе как об отличной иллюстрации к положению о том, что количество вариантов вируса гриппа не безгранично. Казалось: 1933 год - открытие серотипа A, 1940 - В, 1947 - С, 1952 - Д и так далее. Возникли опасения, что букв в алфавите не хватит! Но не тут-то было: более трех серотипов вирусов гриппа не удалось открыть по сей день.

Итак, вот хронология появления новых вирусов: возбудители гриппа A0 циркулировали среди людей и выделялись от них с 1933 по 1947 год. В 1947-м появились и стали повсеместно выделяться несколько другие вирусы. Они были не такие, как вирусы гриппа В, но все же явно не A0. Поэтому в отличие от B их стали называть не другим серотипом, а другим сероподтипом серотипа A.

Следующая смена сероподтипов состоялась в 1957 году, когда вирус АО заменил вирус сероподтипа А2, так называемый сингапурский грипп. Затем в 1968 году на вахту встал вирус гриппа АЗ, гонконгский, а в 1977 году - вновь А1. При этом, как уже упоминалось выше, каждый новый сероподтип за короткое время, не более чем за год, практически полностью вытеснял предыдущий, который неизвестно куда девался. Хотя здесь есть и одно исключение.

Вирус гриппа A1 действительно вытеснил A0 в 1947 - 1949 годах, A2 - то же самое сделал с вирусами A1 в 1957 - 1958-м, A3 - с вирусами A2 в 1968 - 1969 годах. Но вирус AI, вернувшийся в 1977 году к активной циркуляции неизвестно откуда, отнюдь не вытеснил вирус A3, а великолепно сосуществует с ним уже более 10 лет. Ну и еще одно весьма спорное исключение (спорное с точки зрения одного из соавторов - Вл. Солоухина, но являющееся краеугольным камнем личной научной концепции Д. Голубева), заключающееся в том, что никто никого не вытесняет, никто никуда не проваливается, а эти вирусы постоянно и одновременно пребывают в некоей смеси. Этакая разновидность закона сохранения материи и энергии на модели вирусов гриппа.

Но поскольку мы договорились сперва рассказывать о бесспорном, то об авторских разногласиях пока забудем, скажем еще об одной особенности гриппозных возбудителей - их способности претерпевать не только большие скачки в изменении структуры: от A0, например, к A1, от A1 к A2, но и гораздо меньшие, называемые, в отличие от первых (шифта), дрейфовыми.

Термин дрейф ввел в науку выдающийся австралийский вирусолог и иммунолог нобелевский лауреат Ф. Вернет в 1955 году. Так он назвал явление постоянного изменения свойств вирусов гриппа внутри своего сероподтипа; A0 - с 1933 по 1947 год, A1 - с 1947 по 1957 год и с 1977 года по настоящее время, A2 - с 1957 по 1968 год и A3 - с 1968 года также по настоящее время. Ведь практически каждый год-два вирусы данного сероподтипа меняются, точнее, меняется структура и так называемый антигенный профиль их поверхностных белков - гемагглютинина и нейраминидазы.

Вирусы A0 (WS)33, A0 (Porto - Rico)34, A0 (Ленинград) 36 и т. д. - это все дрейфовые варианты, в чем-то отличные друг от друга, но тем не менее не выходящие за рамки своего сероподтипа. Дрейф не может превратить, например, A1 в A2, A2 в A3 или A3 в A1. В отличие от этого шифт - это большие изменения в структуре гемагглютининов или нейраминидаз. Слово "шифт" означает "скачок", качественное преобразование одного сероподтипа в другой. Шифтовые отличия как раз и характеризуют разные сероподтипы.

Хрестоматийное учение о вирусах гриппа немыслимо без этих важных понятий. Именно они делают проблему изменчивости вируса гриппа уникальной, поскольку никакой другой вирус столь активно не изменяется... Сюда надо добавить еще понятие о бесспорных и спорных шифтах. Бесспорный шифт имел место в 1957 году, когда в циркуляцию вступил вирус так называемого "сингапурского" гриппа, у которого структура поверхностных белков (антигенов) обозначается формулой H2N2 (Н2 - гемагглютинин второго сероподтипа, N2 - нейраминидаза второго сероподтипа) в отличие от вирусов А1 с формулой H1N1. Также бесспорный шифт, хотя, и только по одному антигену, произошел в 1968 году, когда на эпидемиологическую арену вышел вирус А/Гонконг с антигенной структурой H3N2. Наконец, в 1977 году вместо (а точнее-плюс) к вирусам А/Гонконг H3N2 возвратились в циркуляцию вирусы A (H1N1).

Спорным же является характер отличий между вирусами АО (H0N1), "свиными" вирусами гриппа (их формула обозначается следующим образом - HSW1N1) и вирусами A1 (H1N1) - в узком понимании этого названия, то есть вирусами, которые были ответственны за эпидемии в период между 1918 и 1957 годом. До 1981 года все эти три вируса считались самостоятельными подтипами, и это было, по нашему обоюдному мнению, более правильно, чем теперь, когда согласно классификации комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения их объединили в один сероподтип.

На заседании комитета экспертов, которое состоялось в Женеве в 1981 году, один из авторов книги, Д. Голубев, выразил протест против предполагаемой реформы номенклатуры. Протест был подписан А. А. Смородинцевым - директором Института гриппа Министерства здравоохранения СССР, а также профессором Т. Л. Лузяниной - заведующей отделом того же института. Правда, несмотря на столь солидные звания авторов, большинством голосов комитет протест отверг.

В самом начале главы мы уже писали, что сейчас споры приобрели более благопристойный характер - с работы, по крайней мере, научных оппонентов не выгоняют. Однако и добиться согласия, признать правой другую точку зрения удается очень и очень редко, если и вообще удается. И вот конкретный пример: хотя весь комитет экспертов единодушно отверг протест ленинградских ученых, это не поколебало их уверенности в своей правоте. Более того, ни капельки не охладило желания отстаивать свою точку зрения. В частности, перед читателями этой книги и перед историей, которая, бесспорно, когда-нибудь да разберется, кто же в конце концов прав. Но если для истории и специальных журналов у авторов протеста есть и специальные аргументы, то для вас, уважаемые читатели, приведем аргумент не очень мудреный, но наглядный.

Во всех популярных статьях и книгах постоянно упоминается о том, что пандемия "испанки" в 1918 - 1920 годах унесла больше человеческих жизней, чем вся первая мировая война, свыше 20 миллионов человек!

Давно уже считается общепризнанным, что возбудителями этой страшной пандемии были так называемые "свиные" вирусы гриппа, заметим, что в 1931 году американский ученый-вирусолог Р. Шоуп выделил вирус гриппа такой характеристики от свиней. Хорошо известно, что эти вирусы поначалу никак не связывали с человеческим гриппом, и именно поэтому выше мы назвали первооткрывателем вирусов гриппа людей не Шоупа, а Эндрюса. И только позднее с помощью специальных исследований установили, что именно эти вирусы и были возбудителями "испанки", а... потом перекочевали в свиней...

Грипп 1918 - 1920 годов остался в памяти человечества как нечто совершенно ужасное, сравнимое с войной или эпидемиями чумы средневекового масштаба. Пандемический цикл "свиного" гриппа продолжался, по- видимому, 11 лет с 1918 по 1929 год, то есть следующий пандемический цикл - A0(H0N1) - начался еще до открытия Эндрюса. Иными словами, от Смита был выделен не пандемический вирус, и это стало ясно довольно скоро. Никто и никогда не считал и не называл штамм A/WS пандемическим. Это типичный дрейфовый вариант данного сероподтипа, отличающийся по свойствам от своего неизвестного прародителя 1929 года рождения, когда вирусы гриппа от людей еще не выделяли.

Эра периода АО тянулась целых 18 лет, до 1947 года... И затем еще 10 лет продолжался период вируса А1 (H1N1).

Итак, с 1918 по 1957 год, то есть в течение 39 лет, на земле происходили применительно к гриппу, прямо скажем, весьма неоднозначные события: страшная пандемия "испанки", бурей пронесшаяся в течение 2 - 3 лет, затем 36-летняя эпоха "обычного" гриппа с более или менее выраженными эпидемическими волнами. Эти волны крайне неприятны, вызывают массу отрицательных явлений, что об этом говорить лишний раз? Но, согласитесь, что все это не идет ни в какое сравнение с событиями 1918 - 1920 годов, о которых писали в газетах только одной страны - Испании, поскольку она была нейтральной в первой мировой войне (отсюда и название - "испанка").

Ну а раз так, можно ли называть одинаково вирусы, ответственные за столь разные эпидемиологические события, как это записано в решении комитета экспертов ВОЗ об объединении "евиных" вирусов, A0(H0N1) и A1 (H1N1) в один сероподтип H1N1? Представьте себя на месте большого медицинского начальника, которому после 1981 года сообщают о том, что в стране началась эпидемия (а может быть, даже пандемия?!) гриппа A(H1N1). Как бы вы прореагировали на это сообщение? Видимо, уточнив прежде всего, а какие именно вирусы А (H1N1) выделяются?

Одно дело A (H1N1) в своем старом значении (вирусы A1 1947 - 1957 или 1977 - 1986 годов), совсем другое - вирусы A0, которые с 1947 года эпидемий не вызывали и иммунитета к которым почти ни у кого нет. И уже совсем скверно, если под этим обобщенным термином скрываются "свиные" вирусы, встреча с которыми может быть просто ужасной. Стоит ли считать классификацию хорошей, если она требует столь важных уточнений?

От чего зависит, будет в том или ином году пандемия или эпидемия? Прежде всего и больше всего от того, начнет ли циркуляцию новый вирус или почти такой, который вызвал заболеваемость в предыдущие годы. Если совсем новый - будет пандемия, если не совсем новый - эпидемия. Но ведь это фактически один и тот же возбудитель, только постаревший на год-два-пять-десять. Как правило, каждые 9 - 11 лет на смену одному подтипу приходит другой, и он сперва обусловливает пандемию, потом "стареет" и, в свою очередь, заменяется новым.

Продолжительность циркуляции одного и того же вируса, вот эти самые 9 - 11 лет, называется пандемическим периодом, а вспышки заболеваемости внутри такого периода (обычно их бывает три помимо первой) - эпидемиями. А если учесть, что каждые 2 - 3 года эпидемии вызывает вирус гриппа В, то болеем мы гриппом почти ежегодно.

Сроки начала пандемий гриппа А в конце прошлого и в этом веке такие: 1889, 1900, 1918, 1929 - 1930, 1947, 1957, 1968 и 1977.

Из этого перечня следует, что 9 - 11 лет - это один вид временного интервала между пандемиями, другой вид интервалов - 18 лет. Но это частность. А вот почему вообще существует такая периодичность? Почему, скажем, И лет, а не 5 или 7?

По этому поводу есть стройная гипотеза выдающегося советского ученого-энциклопедиста А. Л. Чижевского (1897 - 1964), который увязывал этот срок с периодической активностью Солнца.

О Чижевском и его учении мы писать не будем. Во-первых, потому, что это увело бы нас далеко в сторону. Во-вторых, потому, что в последние годы вышло несколько книг и десятки статей как самого Чижевского, так и о нем, и повторяться не имеет смысла. Скажем лишь, что, несмотря на очевидность выявленной Чижевским закономерности, до сих пор не удалось расшифровать механизмы, с помощью которых Солнце управляет гриппозными пандемиями. Ниже при обсуждении собственной гипотезы Вл. Солоухина один из возможных механизмов будет назван, но выведен он "на кончике пера", исходя практически только из логического осмысления известных фактов и экспериментально не подтвержден. (Правда, никто и не пытался это сделать.)

Сегодня у гипотезы А. Л. Чижевского, по-видимому, нет открытых противников. Все признают, что в ней есть рациональное зерно. Представляется весьма вероятным возникновение этаких "мутационных бурь" во всей живой природе от вирусов, бактерий и мух дрозофил до слонов и людей под влиянием солнечной активности. Просто на вирусах это четче и очевидней проявляется. Очень может быть, что загадочные 11 лет имеют связь с циклами активности Солнца. Просто глубокого анализа этих связей еще не было.

И вообще у гриппа А много загадок, много не только неясного, но и того, что невозможно предвидеть. По аналогии с экзаменами оправданно такое сравнение: как вопросы, задаваемые студенту, свидетельствуют об уровне знаний и интеллекте экзаменатора, так и направление исследований характеризует багаж исследователя. Так вот, о многих направлениях мы, похоже, еще и не догадываемся, а о некоторых догадываемся, но не знаем, как проводить.

Например, в отличие от многих других вирусных возбудителей инфекционных заболеваний человека, вирусы гриппа А очень широко циркулируют среди диких и домашних животных, относящихся к различным таксономическим группам. По крайней мере, их находили (иногда - непосредственно вирусы, иногда - антитела к ним) у большинства водоплавающих птиц - от чаек и крачек Арктики до пингвинов Антарктиды, у очень многих млекопитающих - от китов и морских котиков до лошадей, свиней, кошек и собак. Находили вирусы у круглых червей, рыб, комаров... Знакомясь с литературой, приходишь к убеждению, что, пожалуй, не находили только у таких животных, у которых не искали.

Первый спор, причем не только между нами, авторами, но и между специалистами вообще, начинается именно с этого вопроса: каковы взаимоотношения между вирусами столь разного происхождения?

Комитет экспертов по гриппу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1981 году официально признал, что все вирусы гриппа А совершенно равноправны между собой. Это нашло свое отражение в сплошной нумерации каждого из поверхностных антигенов - гемагглютининов и нейраминидаз - без всякого дополнительного обозначения принадлежности к организму хозяина. И если до этого без буквенного индекса употреблялись только антигены "человеческого" гриппа, а все остальные имели дополнительные обозначения - av - птица, eq - лошадь, sw - свинья, то теперь с непривычки не сразу и поймешь, о чем идет речь, увидев, например, антигенную формулу - H5N9. Сегодня официально эта точка зрения принята. Напомним, однако, что по поводу вирусов H1N1 остались разногласия...

Стоит пояснить, почему эксперты объединили единой нумерацией все вирусы гриппа, независимо от того, кого они поражают - человека, птиц, млекопитающих...

Мотивировка такова. Все эти вирусы, безусловно, произошли от одного корня, а корень так же, безусловно, находился не в человеческой популяции, а в дикой природе. Во-первых, различия между подтипами в принципе затрагивают не сущность вириона, а лишь его отношение к хозяину. Но это отношение оказывается далеко не абсолютным и не стоит больших трудов его изменить. Причем не только в лаборатории, изощренными воздействиями, иногда это происходит и в обычных природных условиях. По крайней мере, вирусы, до недавнего времени бывшие "чисто человеческими", во множестве обнаруживают не только у домашних птиц и собак (ну ладно, хозяин наградил), но даже у диких ворон и чаек.

С другой стороны, и у людей находят (правда, как правило, заболевания они не вызывают, либо протекает оно легко) вирусы, которые по старой классификации относятся к вирусам животных: лошадей, индюка, свиней. Находят и более экзотические. Так что основания у экспертов были.

Но очень ли важно знать: близкие родственники вирусы гриппа A человека и животных или не очень? И каков "привкус" у этого интереса - чисто научный или практический? Знать это очень важно, а интерес, несомненно, распространяется и на теорию и на практику. Ведь, как мы уже успели сказать и подтвердим в дальнейшем, ученые не знают, откуда берутся пандемические вирусы, не знают, когда они появятся. Следовательно, не могут прогнозировать самое главное - приготовление вакцины. Возникают и, мягко говоря, трудности с планированием научных исследований: надо ли изучать многочисленные вирусы гриппа животных или ограничиться только теми, что выделяются от человека.

Если правы эксперты ВОЗ, если все вирусы гриппа родные братья, надо развивать (то есть тратить большие средства, вовлекать кадры) исследования по экологии возбудителя. Если же все эти птицы, комары и свиньи ни при чем, это принципиально меняет дело. Именно дело: конкретные исследования и организацию защиты от заболеваний. Высока и экономическая стоимость дилеммы: каждый случай заболевания гриппом взрослого работающего в сфере материального производства человека обходится государству примерно в 120 рублей, ребенка до 10 - 12 лет - в 50 рублей. Умножьте эти рубли на миллионы случаев...

Далее перейдем к дискуссии.

Вл. Солоухин:

Академики В. М. Жданов и Д. К. Львов считают, что все пандемические вирусы возникли за счет рекомбинации между вирусами гриппа человека и животных. Кстати, именно поэтому комитет экспертов ВОЗ и позволил себе выстроить все вирусы гриппа - и человека и животных - в один ряд. Именно это основа зооантропонозной концепции происхождения пандемических штаммов вируса гриппа, которую вы, как я знаю, совершенно не разделяете.

Д. Голубев:

Совершенно верно. И раз уж вы привели в качестве сторонников зооантропонозной концепции двух известнейших советских ученых - академиков Жданова и Львова, то, должен заметить, что в своей приверженности антропонозной концепции я тоже не одинок. Моими единомышленниками являются академики А. А. Смородинцев и В. Д. Беляков, который...

Вл. Солоухин: ...является автором теории саморегуляции эпидемического процесса, согласно которой...

Д. Голубев: ...грипп не может, да, да, именно не может быть зооантропонозом... Впрочем, я вас недослушал. А какова ваша концепция, изменилась ли она с начала 70-х годов, когда вы ее впервые излагали в нашем институте на заседании дискуссионного клуба...

Вл. Солоухин:

И да, и нет. Суть этой гипотезы, как и в 1973 году, состоит в том, что грипп относится к природно-очаговым инфекциям, при которых человеческая популяция является лишь одним из звеньев в цепи циркуляции вирусов. Причем не главным! В природе есть резервуар вирусов гриппа - не только "человеческих", а вообще всех, который географически расположен в Арктике, в водах морей Северного Ледовитого океана, а биологически связан с обитающими здесь живыми существами. Моря на севере населены довольно густо, там десятки тысяч видов, живущих как на дне, так и в воде. Каждый подтип вирусов гриппа очень строго ассоциирован с одним или несколькими близкородственными видами гидробионтов.

Рис. 14

В силу причин, обусловленных в том числе и изменением активности Солнца, на земном шаре вообще, но прежде всего в полярных областях, по крайней мере, в Арктике, наблюдается довольно резкая смена гидробиологического режима с периодичностью в 30 - 35 лет - так называемый цикл Брюкнера. Метеорологи считают, что один из них - циклональный, другой - антициклональный. Но в быту их называют проще - теплый и холодный.

Меняется не только направление ветра, но и атмосферное давление, и площадь ледового покрова, толщина льда, соленость воды, насыщаемость кислородом и другие параметры. Следом за этими гидрологическими изменениями идут биологические: одни виды гидробионтов угнетаются, другие, наоборот, начинают процветать. И если с ними действительно связаны те или иные подтипы вирусов гриппа A, то и они, как на качелях, то взлетают вверх, то надолго исчезают из циркуляции.

Если на графике изменений гидробиологического режима, например, лучше других изученного Баренцева моря, нанести годы появления пандемий, получается очень интересная картина.

Из рисунка видно, что вирусы с нейраминидазой второго сероподтипа (N2) (бывшие азиатский или гонконгский) циркулировали в годы, когда был холодный цикл Брюкнера, с нейраминидазой N1 - "испанка" и АО - в годы теплого цикла, а вот вирус A1 (H1N1) - в моменты, когда климат был переходным. И это, возможно, объясняет, почему именно A1 приходит на Землю в два раза чаще четырех остальных, ведь и переходный режим бывает в два раза чаще, чем холодный или теплый.

Из графика можно сделать и еще один, чрезвычайно важный вывод, который не может не радовать всех нас: как ученых и как пациентов. Вывод о том, что к сегодняшнему дню все пандемические варианты нам уже знакомы или более наукообразно: набор пандемических вирусов в природе ограничен и состоит из пяти подтипов вируса гриппа A.

Что вы скажете?

Д. Голубев:

Ну хотя бы то, что вы не укладываетесь в "принцип Оккама".

Вл. Солоухин:

Чтобы судить об этом, надо рассказать читателям об авторе этого принципа и о нем самом.

Средневековый (родился около 1285, умер в 1349 году) английский философ, логик и церковно-политический писатель У. Оккам сформулировал афоризм: "Сущность не следует умножать без необходимости". Это можно перефразировать и так: если что-то в природе можно объяснить просто и сложно, то правильным всегда будет первое объяснение - природа экономна и выбирает более простые, а потому и более надежные пути.

Другой разговор, что в ряде случаев невозможно что-то объяснить просто, не видно простых путей, а потому приходится прибегать к сложным. Но ведь любое сложное можно еще усложнить, так что по меньшей мере одна сторона критерия выдерживается.

Нет и прямой зависимости между простотой и надежностью. Известно сколько угодно сложных систем, которые тем не менее надежны, поскольку природа для этого может использовать различные варианты ухищрений. В одном случае это повышение надежности отдельных элементов системы, в другом - увеличение числа этих элементов до такой степени, что отказ даже значительного числа их не нарушит функционирования. В каких- то ситуациях надежность повышается за счет создания наряду с основными элементами или механизмами еще и резервных, включающихся в работу в экстремальных условиях. Теория надежности систем, в том числе и биологических, сейчас разработана достаточно полно и с ее помощью можно объяснить очень многое.

Но вот об усложнении, которое, по вашему мнению, нарушает принцип Оккама, надо сказать подробнее. Действительно, из морской воды, сколько бы его там ни было, непосредственно на человека вирус перейти не может. И из морских гидробионтов. И из морских птиц. Да и из сухопутных тоже, разве в результате стечения чрезвычайных обстоятельств, например, если на птицефабрике больны куры, а человек их обслуживает. Благодаря чрезвычайно высокой концентрации кур и выделяемого ими вируса, а также загрязнению вдыхаемого воздуха механическими и химическими веществами, возможно, инфицирование и произойдет. А скорее всего нет. Вот если на птицефабрику придет больной человек, то стоит ему разок хорошенько чихнуть, как передача обеспечена. И на свинокомплексе, и в телятнике.

С чем это связано? До конца неясно до сих пор. Или, вернее, почему вирусы не передаются от животных непосредственно человеку, установлено. А вот почему этот механизм не срабатывает в обратном направлении, еще предстоит изучать.

В первом разделе, рассказывая о проникновении вириона внутрь клетки, мы говорили, что сделать это в принципе не так просто. Надо ил" раздеться до нуклеиновой кислоты, или, наоборот, прикрыться пропуском, который бы обманул стражников. Что это за пропуск, выяснили В. М. Жданов и Г. К. С. Чепулис, получившие диплом на открытие механизма проникновения вируса в клетку.

Оказалось, что при изготовлении отдельных частей будущего вириона клетка включает в них какие-то собственные молекулы, ведь она строит вирусы из самое себя. И поэтому, вступая в контакт с другой клеткой того же вида животного, вирус предъявляет химически идентичный ее оболочке набор молекул, которые и служат пропуском. И чрезвычайная легкость передачи вирусов гриппа (кстати, этот механизм характерен если не для всех, то для многих вирусных инфекций) при распространении среди однородной популяции обуславливается именно этими молекулами, названными авторами открытия "метками".

Почему же эти метки срабатывают в одном направлении и не хотят работать в противоположном? Может быть, все дело в том, что прежде, чем стать человеческим, вирус гриппа уже побывал и птичьим и свиным, он уже весь, как лоскутное одеяло, увешался всевозможными метками, но вот человеческой в его коллекции нет, ибо популяция человека - самый последний этап в цепи циркуляции гриппа в биосфере, тупик, выход из которого только в небытие.

Благодаря открытию меток стали понятны три уровня обеспечения вирусной индивидуальности. Первый (глубинный, основной) определяется набором генов, белков, других химических соединений и обуславливает принадлежность не только вообще к вирусам, но конкретно - к вирусам гриппа А того или иного подтипа. Для того чтобы вирус вызвал инфекцию и клетка организма хозяина начала производить на свет новые отряды вирионов, кроме этого набора генов, больше ничего не надо: все остальное, что есть у вириона, - это вспомогательные приспособления, дающие возможность прикрепиться к клетке, проникнуть вовнутрь, внедриться в ее генетический аппарат.

Почему же у вирусов разных подтипов вспомогательные приспособления отличаются друг от друга? Почему, собственно говоря, они образуют второй уровень обеспечения индивидуальности? Ведь он уже заложен в "сердцевине" вириона. Но дело в том, что вспомогательные приспособления далеко не второстепенные. Находясь на поверхности вириона, и гемагглютинин и нейраминидаза принимают на себя первый и главный удар защитных образований, появляющихся в организме после первичной встречи с вирусом, - так называемых антител.

Если бы не было поверхностных антигенов, антитела образовывались бы на внутренний комплекс, а это значительно осложнило бы существование вирусной популяции. Эти поверхностные образования можно сравнить с плащом, которым дразнят быка во время корриды. Бывает, плащ и попадает под копыта, но именно благодаря ему подобной участи избежит тореадор. Вот и получается, что более простой, более эффективный на первый взгляд путь (можно заражать любого хозяина) на самом деле чреват серьезными опасностями, и природе приходится усложнять отдельные механизмы со стратегической точки зрения. Это к тому, что принцип "бритвы Оккама" не следует понимать однозначно - примитивно.

Наконец, третий уровень организовывается по принципу, противоположному для второго: не чужая маска, а наоборот, знакомая униформа - "я свой, свой". Третий уровень, хотя и он не второстепенный, также относится к вспомогательным механизмам. Советские ученые П. Н. Косяков, Е. В. Архангельский и другие экспериментальными исследованиями доказали правильность теоретических рассуждений, изложенных выше. Обрабатывая вирусную суспензию ферментами (например, трипсином), растворяющими белки, подбирая концентрацию и продолжительность воздействия, они добивались положения, при котором вирион лишался своих "одежд", но не терял способности инфицировать клетки. Причем клетки различных хозяев.

Если какой-то механизм работает в лабораторных условиях, то почему бы ему не работать и в природных. Природе спешить некуда, к тому же возможности попытать счастья у нее поистине неограниченные. И кто мешает предположить, что морская чайка (или крачка), питаясь гидробионтами, содержащими вирус, который одет в чужие для клеток птиц одежды, когда-нибудь не была вынуждена отрыгнуть съеденное (собственному птенцу или потому, что ударил в спину хищник), которое подвергалось обработке ферментами ровно настолько, чтобы вирус "разделся". А если этот "раздетый" вирус попадет на птицу, сидящую ниже (плотность птичьих базаров на Севере общеизвестна), то почему не может произойти инфицирования? Ну а если оно произошло, то все остальное, как говорят футбольные комментаторы, "дело техники". Новые поколения вирионов, выросшие в клетках организма чаек, уже будут снабжены метками- пропусками и...

Вероятно, принципиально такой же путь инфицирования и у планктоноядных китов, у которых вирусы гриппа тоже находили. Заглатывая сразу несколько сот килограммов различных морских существ, кит, по-видимому, не всегда полностью переваривает добычу, а под влиянием каких-либо условий, возможно, пусть изредка, но возвращает в океан и полупереваренные частицы. В морской воде вирусы гриппа способны сохраняться неделями и даже месяцами, и думается, вероятность заражения, пусть и незначительная, все же имеется.

Таким образом, первое усложнение, которое есть в моей гипотезе: необходимость в специальном механизме передачи вируса от гидробионтов морским птицам (в привлечении в цепь циркуляции вирусов гриппа в биосфере еще одного звена) - вполне оправдано. Но, оказывается, одним этим звеном не обойтись. Ведь необходима еще одна "перевалка" - от птиц человеку. Следуя изложенной ранее логике, требуется еще одно раздевание вируса, еще одно лишение его специфичности по отношению к хозяину. Есть ли исполнители подобной процедуры на суше? Да, есть. Это кровососущие комары.

Питаясь кровью, самки комаров перелетают с одного хозяина на другого, особенно если им что-либо помешало досыта напиться крови за один раз. При каждом укусе самка впрыскивает в ранку капельку слюны, которая предупреждает свертывание крови. Именно из-за этой слюны, да еще обломанного, если успели убить, хоботка и возникает припухлость и зуд в месте укуса. Так вот, оказывается (это доказано экспериментально, а вирус гриппа в комарах, отловленных в природе, находили в Хабаровском крае и на юге Казахстана), если комариха не получила сразу полной дозы крови и вскоре нападает на животное или человека вновь, она может внести вирус, полученный от предыдущего животного или человека новому из-за загрязнения хоботка возбудителем. Этот вариант называется механическим переносом.

Если же между нападениями прошло 5 - 7 и более дней, то речь идет уже о биологической трансмиссии. В этом случае вирус, попавший в организм комара с кровью животного, проникает в слюнные железы (другие органы - тоже, но именно в железах очень удобно обнаружить и наблюдать динамику репродукции - сегодня подобные исследования, проведенные неоднократно разными авторами, позволяют говорить об этом не предположительно, а утвердительно), накапливается в них, выходит в протоки слюнных желез и впрыскивается в кожу при последующем укусе. Л. В. Кульковой показано в эксперименте и "раздевание" вируса гриппа А. В частности, давая комарам поочередно питаться на инфицированных мышах и здоровых цыплятах, удавалось вызвать и заболевание последних и выделить от них вирус, вводившийся мышам.

Что "раздевает" вирус в слюне? Протеолитические ферменты, которые, конечно, находятся там не ради вируса, а чтобы переваривать кровь, и "по совместительству" воздействуют на вирионы.

Скорее всего вируса, находящегося в слюне одной самки, недостаточно для развития инфекции. Но ведь есть на планете и такие места, где кусает одновременно не одна, не десять и даже не сотня комарих. Многие районы Юго-Восточной Азии или Африки по численности этих кровососов вполне могут поспорить с тундрами Крайнего Севера. С одним лишь отличием: на Крайнем Севере на один квадратный километр приходится, в лучшем случае один житель, а в Юго-Восточной Азии раз в 300 - 400 больше. Ну и конечно, не надо забывать, что в слюне комарих есть не просто вирус. Этот вирус "раздетый". Размножаясь в клетках слюнных желез, он выходит в протоки, то есть непосредственно в слюну, содержащую протеолитические ферменты, как правило, в момент, предшествующий нападению самки на жертву. Его пребывание в слюне - то есть продолжительность контакта с ферментами - равна нескольким минутам. (Естественно, не в каждом случае. Но комаров-то, наверное, не меньше, чем вирусов. И происходит это каждый день, вернее, вечер и ночь, на протяжении месяцев.) Остается добавить, что на зимовку в Юго-Восточную Азию или Африку прилетает масса разнообразных птиц, в том числе гнездившихся на побережье Северного Ледовитого океана.

Конечно, какие-то детали в таком схематическом рассказе оказались упущенными, но главное я сказал.

Д. Голубев:

Я должен признать, что остаюсь противником вашей гипотезы точно в такой же степени, как и в начале 70-х годов. Попытка объяснить происхождение пандемических штаммов вирусов гриппа А с помощью гидробионтов, птиц, комаров и пятен на Солнце очень и очень усложнена. И сто раз прав Оккам со своим принципом. Позвольте также отметить, что ваша гипотеза не идентична "классической" зооантропоноз ной концепции В. М. Жданова, Д. К. Львова и их зарубежных коллег. Они видят в вирусах гриппа животных и птиц, так сказать, генетических предшественников пандемических штаммов, поражающих людей, но не уделяют никакого внимания ни природному резервуару, ни каналам выноса из него, то есть гидробионтам, птицам, комарам...

Вл. Солоухин:

Это верно. Но как бы вы кратко охарактеризовали свою, антропонозную концепцию, согласно которой вирусы гриппа человека без всякой "помощи" вирусов гриппа птиц и животных, да и без участия самих этих существ, сами "отвечают за все"! На чем базируется ваша концепция?

Д. Голубев:

Прежде всего на теории саморегуляции эпидемического процесса, сформулированного В. Д. Беляковым. Согласно этой теории саморегуляция происходит на основе взаимодействия неоднородных популяций паразита и хозяина. При этом обеспечивается сохранение жизни вида паразита-возбудителя путем чередования фаз его резервации и эпидемического распространения.

Фаза эпидемического распространения возбудителя гриппа достаточно хорошо известна, проявляясь в виде пандемий и эпидемий. Намного сложнее охарактеризовать фазу резервации вируса гриппа.

Где она происходит и каковы ее особенности?

Согласно зооантропонозной гипотезе Жданова, Львова и других пандемические вирусы гриппа А в межпандемический период полностью покидают человеческую популяцию. При этом межпандемическим можно считать срок от одного десятилетия до другого, когда циркулировал тот же самый возбудитель. Например, с 1900 (год окончания цикла вируса A3) до 1968 года, когда он вновь появился в популяции человека. Или по отношению к вирусу A1 с 1957 по 1977 год. Так вот, вирусы на 20 или 68 лет уходят от людей, исчезают как цельные вирионы и сохраняются лишь в виде отдельных генов, вкрапленных в многочисленные вирусы животных.

Если стать на вашу точку зрения, то вирусы на межпандемический период также исчезают из популяции человека, но сохраняются в виде цельных вирионов в организмах гидробионтов.

Ну а я считаю, что гриппозные вирусы не исчезают вообще, а продолжают циркулировать среди людей и между пандемиями. По крайней мере, сегодня доказано фактическими находками, что после прекращения эпидемий случаи гриппа не исчезают полностью, а продолжаются и в межэпидемический период и составляют в среднем 5 - 10 процентов общего числа случаев, регистрируемых под диагнозом гриппа и острых катаров. Об этом писал А. А. Смородинцев еще в 1948 году и затем неоднократно подтверждал эту точку зрения. В последнее время никто уже не сомневается в том, что эпидемический процесс гриппа на земном шаре среди людей непрерывен в течение всего года.

Итак, мы, сторонники антропонозной концепции, исходим из того, что фаза резервации возбудителя гриппа людей происходит в человеческой популяции. Очевидно, что этот процесс протекает между эпидемиями и пандемиями, то есть в периоды, имеющие четкую временную и эпидемиологическую характеристику для данной географической местности. Последнее добавление достаточно четко определяет понятие межэпидемический период, несмотря на представление о непрерывности эпидемического процесса на земном шаре в целом.

Что же собственно происходит с возбудителем гриппа в межэпидемический период? Во-первых, в это время регистрируется так называемая очаговая заболеваемость. Исчерпываются ли ею все проявления биологической активности вируса гриппа А в это время в данной местности? Долгие годы думали именно так, рассматривая межэпидемический период только как цепь связанных между собой эпидемий, в процессе развития которых на возбудитель действует коллективный иммунологический пресс, приводящий к возникновению новых антигенных вариантов.

Этот взгляд базировался на представлении о том, что грипп - это инфекция, никогда не дающая хронических форм. "В связи с быстрым формированием неспецифического и типоспецифического иммунитета вирус исчезает из организма зараженного человека не позже чем через 5 - 7 дней, когда присутствие его уже не определяется вирусологическим обследованием", - так писал А. А. Смородинцев в 1961 году.

В противоположность сказанному в рамках антропонозных представлений о природе гриппа у людей сложилось и иное мнение, согласно которому в межэпидемический период вирус гриппа может сохраняться в организме людей в латентном состоянии, не выявляемом при вирусологическом обследовании обычными методами. Обсуждая правомерность такой точки зрения, необходимо иметь в виду следующие обстоятельства.

Ф. Вернет, которого мы не раз вспоминали, рассматривая природу чрезвычайной изменчивости вируса гриппа А, отметил, что при условии существования громадной популяции вирусов увеличиваются шансы для появления таких вариантов (мутантов), которые обладают или высокой вирулентностью, или же явно выраженной способностью в течение длительного времени сохраняться в тканях в латентном состоянии. "Именно оба эти типа (активности) могут иметь значение для сохранения и выживания вида". Об этом он писал в своей знаменитой книге "Вирус как организм"

Выше я говорил, что согласно теории Белякова сохранение жизни вида возбудителя обеспечивается в процессе саморегуляции эпидемического процесса при смене фаз резервации и эпидемического распространения. Если интегрировать взгляды Бернета и Белякова, то можно теоретически предсказать обязательность существования латентной формы гриппозной инфекции как фактора и механизма сохранения жизни вида этого возбудителя в период (фазу) его резервации. Одной продуктивной репродукции, лежащей в основе эндемической заболеваемости, для такого сохранения окажется недостаточно. "Повышенная вирулентность никоим образом не способствует выживанию вируса как вида", - писал Вернет.

В какой мере это теоретическое предсказание соответствует фактическим данным? Прежде чем ответить на этот вопрос, напомним основные термины и понятия, связанные с учением о вирусной персистенции.

Отличительной чертой персистентных инфекций является длительное пребывание вируса в организме. Это длительное пребывание вируса может сопровождаться периодическим появлением клинических симптомов (хроническая форма), протекать бессимптомно - без вирусовыделения (латентная форма), так как при этом типе инфекции нарушен цикл репликации вируса, - или с постоянным вирусовыделением без клинических симптомов (собственно персистентная форма). Эта классификация принадлежит крупному советскому специалисту по проблеме вирусной персистенции профессору В. А. Зуеву.

Следуя указанной терминологии, можно предположить, что весь межэпидемический по гриппу период в данной местности протекает как персистентная инфекция в хронической форме на уровне человеческой популяции. С этой точки зрения, очаговая и случайная (спорадическая) заболеваемость представляет собой такие формы гриппозной инфекции, которые должны перемежаться или сочетаться с другими формами персистенции.

Есть ли фактическое подтверждение этим предположениям?

Общепринятая лабораторная диагностика редко позволяет выделить вирус позднее 10 - 15 дня от начала болезни. Немногим более эффективным является иммунофлуоресцентный анализ. Тем не менее уже сегодня известны данные, позволяющие с уверенностью говорить о том, что персистенция вируса гриппа в людях может иметь и, по-видимому, имеет место.

Что подтверждает это положение?

К числу прямых доказательств существования гриппозной персистенции следует отнести данные профессора А. Ф. Фролова и его сотрудников в Киеве о выделении вирусов гриппа специальными методами от больных с неврологическими осложнениями в отдаленные сроки от начала заболевания (до 158-го дня).

Прямое отношение к проблеме гриппозной персистенции в людях имеют все случаи выделения так называемых антигенных анахронизмов, то есть вирусов с антигенной структурой "прошлых" или "будущих" пандемий.

Примыкает к этим сведениям, но заслуживает особого внимания вопрос о возвращении в эпидемическую циркуляцию среди людей в 1977 году вирусов с антигенной структурой H1N1 (так называемого "русского" гриппа). В этом случае речь идет не об единичном факте выделения антигенного анахронизма, а об истинной эпидемической циркуляции штаммов с уже известной антигенной структурой. Как подчеркнул американский ученый Хиллеманн, "...вирус А (СССР) 77 (H1N1) в самом деле выходит за рамки своего времени... и, исключая какой-то человеческий резервуар, трудно указать, где же он прятался". "Прятался" в человеческом резервуаре в течение 20 лет - это и значит персистировал.

Прямое отношение к рассматриваемому вопросу имеют также чисто эпидемиологические данные, согласно которым пандемические вирусы заносятся в определенные местности за много месяцев до начала пандемии и находятся там в латентном состоянии до соответствующей активации. Так, по данным Эндрюса (1969), пандемический вирус А (Сингапур) 1/57 (H2N2) проник в США, Англию и некоторые другие страны мира летом 1957 года и вызвал там локальные вспышки, не получившие распространения. Вирус затем активизировался в осенний период после многомесячного затишья. Таких и подобных им примеров немало.

А теперь позвольте суммировать.

На чем базируется моя уверенность в правильности антропонозной концепции пандемических штаммов вируса гриппа?

Прежде всего на клинико-эпидемиологической практике лечения и профилактики гриппа, естественно воспринимающей гриппозную эпидемическую заболеваемость человека как типичный антропоноз, возникающий и развивающийся в человеческой популяции вне какой-либо связи с эпизоотиями, контактами с животными и другими показателями зоонозных инфекций. Клинико-эпидемиологическая пропасть отделяет грипп в сознании эпидемиолога и клинициста от любых инфекций, относящихся к категории природно-очаговых.

Другие факты, лежащие в основе антропонозной концепции, связаны с практикой лабораторного надзора за гриппом, включающего его вирусологический и серологический контроль. Эта практика свидетельствует о том, что вирусы гриппа A человеческих сероподтипов (H1N1, H2N2, H3N2), завершив активную циркуляцию в людях в рамках пандемического цикла, не покидают популяцию людей, а продолжают в ней оставаться, периодически сигнализируя об этом "серологическими манифестациями", антигенными вирусными анахронизмами и прямым возвращением в эпидемическую циркуляцию, как это случилось в 1977 году с вирусами A(H1N1).

Реальные механизмы сохранения вирусов в людях в межпандемический период подлежат дальнейшему изучению, но уже сейчас очевидно, что при этом имеет место сочетание нескольких разных процессов: генетической консервации генофонда вирусов практически без мутаций (форма дремлющего вируса), различные формы персистентной инфекции с мощными генетическими преобразованиями в рамках всего подвида человеческих вирусов гриппа A и продуктивная репродукция с типичными вирусологическими серологическими проявлениями острой инфекции.

Вл. Солоухин:

Все это логично и правдоподобно, но как вы объясните такой, зафиксированный, кстати, не единожды, а потому скорее всего не случайный факт: новый пандемический вирус оказывается одинаковым на всем земном шаре? Гораздо реальнее была бы ситуация, когда из-за существенных различий в продолжительности и условиях жизни, климате, каких-то локальных причин (другие заболевания, изолированность, еще что- нибудь) в одном регионе земного шара начал бы циркулировать, например, грипп A1, в другом A2, в третьем - "испанка". Но ведь нет, подобного не происходит.

Д. Голубев:

На этот вопрос я пока ответить не могу. Но в вашей концепции куда больше белых пятен...

Вл. Солоухин:

Простите, я не закончил. Кстати, мы же договаривались спорить, а не подсчитывать пятна. Так вот, вы упомянули о том, что от начала циркуляции нового вируса до развития пандемии должно пройти несколько месяцев. Это установленный, причем не единожды, факт, так что случайность исключается. Однако о чем он говорит? По-видимому, только об одном: в популяцию человека ворвался чужой вирус, и требуется определенное время, пока он к ней адаптируется. А раз так, то сам собой напрашивается вывод: в межэпидемический период его у людей (или - в людях?) нет.

Далее. Мне лично, правда, не приходилось работать с персистирующими штаммами, да и научные интересы лежали не в фарватере работ В. А. Зуева, поэтому боюсь быть категоричным, однако, думаю, не ошибусь, если скажу, что механизмы, лежащие в основе превращения инфекционного, агрессивного вируса в персистирующую форму, в основе своей адаптационные. А если это так, то практически необратимые. Это как дорога с односторонним движением: заставить персистировать возбудитель можно, но вот из персистирующего сделать вирус активным, видимо, нет. А если нет, то ожидать, что через 68 - 70 лет вдруг "взыграет в молодце кровь" и он начнет косить людей направо и налево, нереально.

Ну и заодно выскажу свое отношение к гипотезе, объясняющей появление пандемических вирусов в результате рекомбинации генов, сохранившихся в различных других вирусах гриппа, каждый раз вновь. Как случайный процесс, рекомбинация, конечно, может быть, но как закономерный - ни за что. Посмотрите (в данном случае мы с вами союзники, вы тоже не согласны с этой точкой зрения, поэтому "посмотрите" я адресую читателям) еще раз на рисунок на странице 182. Видно, что порядок сменяемости одного пандемического штамма другим за сто лет, которые этот процесс находится под наблюдением специалистов (антигенная структура вирусов, циркулировавших до 1933 года, изучалась по антителам, содержащимся в крови пожилых и старых людей. Ведь первое в жизни заболевание гриппом вызывает образование пожизненного иммунитета), ни разу не дал сбоя. Конечно, с помощью случайных встреч подобного добиться было бы нельзя. К тому же случайные рекомбинации в принципе не могут воссоздать вновь то, что было и исчезло: внешние условия никогда не повторяются до такой степени, чтобы эволюция пошла вдруг не по спирали, а по кругу. Это противоречит диалектике.

Наш спор грозит затянуться до бесконечности - ведь до сих пор мы обстреливали друг друга только из орудий главного калибра, но, без сомнения, у каждого из нас есть еще немало боевых средств средней и меньшей дальности, множество мелких аргументов, контрдоводов, ссылок и справок. Давайте не будем излишне утомлять читателя и вводить их в действие. Однако закончить дискуссию предлагаю так: посмотреть на наши концепции глазами практиков. Правда, при этом мы окажемся не совсем в равных условиях - вы гораздо более чистый ученый, чем я, поскольку периферийные институты работают в основном на практику. Но с другой стороны, разве не ради практики мы "удовлетворяем собственное любопытство за казенный кошт", как говорят обо всех, занимающихся наукой.

Так вот, есть ли какая-нибудь польза практике здравоохранения от антропонозной или рекомбинатной гипотез? Я не вижу. Моя же гипотеза, во-первых, постулирует, что набор пандемических вариантов конечен и что все они нам уже известны. Это очень важно для производства вакцины. Во-вторых, благодаря гипотезе мы знаем, какой вирус вызовет очередную пандемию, и с точностью до 1 - 2 лет, когда это произойдет, то есть опять-таки у практиков появляется возможность заблаговременно привить людей. Наконец, в-третьих, я подсказываю путь для разработки абсолютно точного прогноза - вирусологическое обследование кровососущих комаров в Юго-Восточной Азии.

Д. Голубев:

Вы абсолютно правы, что когда-то приходится "наступать на горло собственной песне" и примириться с вынужденностью прекратить спор. Ну а про оценку гипотез с позиций практики могу сказать только, что, не разделяя ваших убеждений, не соглашаясь с вашими представлениями о природе гриппа в принципе, я, естественно, не могу согласиться и с теми оценками, которые вы сами себе выставили. Однако оспаривать их сейчас не буду, иначе дискуссии никогда не закончиться.